平成14年9月20日
社団法人 日本精神神経学会
精神医療と法に関する委員会
委員長：富田 三樹生
執筆委員：吉岡 隆一（Ⅰ・Ⅱ）、大下 顕（Ⅲ）
Ⅰ．再犯予測の問題点（委員会報告要約）
Ⅱ．再犯予測論の文献的検討
Ⅲ．英国での精神保健法改正の動き
2002年6月、英国政府は精神保健法改正草稿法案Draft Mental Health Bill(6)を発表した。これは、1998年に英国政府が精神保健法の見直しを進めることを発表して以来、英国政府が公表してきたいくつかの文書(3-5,8)に引き続くものである。改正の重要な目的の一つは、「重度人格障害をもつ危険な人々Dangerous People with Severe Personality Disorder（以下DSPD)」を中心とした高リスクと考えられる精神障害者を犯罪行為の有無に関わらず不定期に病院収容することによって重大な犯罪を予防することである。現行法のもとでは、精神病質者は「治療可能性」要件によって強制入院の対象にならない場合もあった。英国政府はこの「治療可能性」要件を取り払うことにより従来は治療不可能とされたような精神病質（人格障害）者をも強制入院させることができるようにし、また地域での強制治療を導入するなどにより、社会防衛を強化しようとしている。
こうした動きに対しては英国の精神科医や諸団体の多くは懸念を表明している。これらの反応を紹介する。
そこから、英国制度をモデルにしていると考えられるわが国の「心神喪失者医療観察法案」についても人格障害（精神病質）者問題を中心に検討を加える。
英国の精神保健法改正の動きにふれる前に、ここで英国の現行制度を説明しておく。現行制度については詳しい研究があるため(16,19)、ここでは簡単に触れるに留めておく。
入院制度については、まずわが国との大きな違いは刑事セクションの入院があるということである。刑事セクションの入院とは、拘禁刑にあたる犯罪行為をおかした精神障害者に対して裁判所により入院命令が下されるものであり、代表的なものとして、有罪判決を受けたものに対して刑のかわりに下される病院命令、制限命令がある。病院命令は退院等の決定の権限を責任医が有するなど民事セクションの強制入院と基本的に同等のものであるが、重大な触法行為を行ったもので再犯のおそれが高いものに対しては制限命令が病院命令に追加される。制限命令は、定期と不定期があり、外出や転院、退院の決定の権限は内務大臣に付与される。心神喪失抗弁により無罪となったものに関しては別に規定されているが、実質的には不定期制限命令と同様である。なお心神喪失抗弁による無罪は年間平均４回程度とごくまれである。その他未決拘留者、刑務所から病院への移送などに関する規定がある。
民事セクションの入院には自発的入院であるinformal admissionと強制入院があり、民事セクションの強制入院は評価のための入院、治療のための入院、救急入院に分けられる。いずれも退院等の権限を責任医が有する。
またコミュニティにおける精神障害者に対する強制力として保護観察制度Guardianshipがある。刑事セクションにおいては保護観察命令Guardianship Orderが規定されている。
現在英国では精神保健法1983（以下MHA83）の改正作業が進んでいる。1997年に発生したAshworth事件（Ashworth病院の人格障害専門病棟においてポルノや薬物の売買、退院した患者が入院患者に自分の７歳の娘を性的目的で提供していたなどといった内部事情が元入院患者の暴露によって明らかになった）(9)や精神障害者による重大犯罪がセンセーショナルに報道されたことなどから精神保健法の改正が促された(11)。1998年、英国政府は法の見直しを進めることを発表し、London大学Genevra Richardson教授を委員長として諮問委員会を設置した。1999年4月に委員会報告（3）が公表された。1999年7月、保健省・内務省の協議のための文書『重度人格障害者をもつ危険人物の管理』(8)という文書が公表された。1999年11月、保健省からグリーンペーパーと呼ばれる提案報告(4)が公表され、2000年12月、白書(5)が公表された。そしてその白書に基づいて草稿法案(6)が作成され、2002年6月に公表された。
改正の大きな目的は、冒頭でも述べたとおりDSPDを中心とした高リスクと考えられる精神障害者を犯罪行為の有無に関わらず強制入院させ、犯罪を予防することである。そのために英国政府が草稿法案において示している方策は、「治療可能性」要件の撤廃、３段階の強制評価・治療システム（地域強制治療を含む）の導入、精神障害の定義の拡大、治療の定義の拡大、退院等の権限の統制などである。
まず「治療可能性」要件について、現行法（精神保健法1983）では、精神病質（と精神発達不全）者は「治療が状態を緩和するあるいは悪化を防ぐ見込みがある」との条件がクリアされた場合にのみ強制入院の対象となる。これが「治療可能性」要件（あるいはテスト）と呼ばれる。草稿法案ではこの要件は削除されている。草稿法案とともに出された協議用文書(7)では、「新法は治療可能性テストを含まない」と明言されている。
次に民事セクションにおいて３段階の強制評価・治療システムが導入される。第１段階「予備的鑑定」（５日間）では、いかなる人も鑑定を求めることができ、それに応じて二人の医師と一人の指定精神保健専門職Approved Mental Health Professional(AMHP)が病院あるいは地域にて初期評価を行う。第２段階「公式評価と初期治療」（２８日間）では、AMHPが患者を登録し、臨床管理者clinical supervisorが病院あるいは地域にて評価と治療を行う。 第３段階「審査会による治療命令」では、精神保健審査会が第２段階で作成されたケア・治療プランを受け取り、それを認めれば病院あるいは地域における治療命令を下す。更新は最初の６ヶ月、次の６ヶ月、その後は一年ごとに行われる。精神保健審査会が強制治療命令を下すことと、地域における強制評価・治療が導入されることなどがポイントである。地域で強制治療を受けているものについては、治療を拒絶する、あるいは地域で治療するにはリスクが高いと判断すれば病院に連れて行く、あるいは入院させることができる。地域での強制的な薬物投与が可能かどうかは明示されていない。
次に精神障害の定義については、現行法では精神障害は「①精神病、②精神発達不全、③精神病質、④その他の精神の障害及び機能不全」と定義されているが、草稿法案では「精神的機能の不全と乱れに帰結する精神あるいは大脳の障害のどれも」と極めて広く定義される。現行法では「④その他の精神の障害及び機能不全」はそれ単独では強制入院の対象とはならないと規定されるが、草稿法案にはそうした除外規定はない。また現行法では「乱れた性関係、インモラルな品行、性的異常者あるいは薬物／アルコール依存症」はそれ単独では精神障害として治療されるべきでないとしているが、この除外規定も草稿法案では削除されている。
「治療」の定義に関しては、草稿法案では「(a)看護、(b)ケア、(c)habilitation（教育と、職業的、社会的、個人的生活技能の訓練を含む）、(d)リハビリテーション」と定義される。治療的介入を一切含む必要のない、つまり単なる拘禁も含まれうる「ケア」が治療の定義に含まれる。
また現行法では制限命令以外の強制入院では退院、転院、外出の決定の権限を責任医が有するが、草稿法案ではその権限は基本的に精神保健審査会が有することとなる。これまで精神保健審査会は患者本人などの申請により強制入院の是非を審査する側にあったが、これが退院等の決定の権限をもつことになるため、あらたに精神保健上訴審査会という機関が設置される。
なお、草稿法案には白書には見られたDSPDという概念は出てこない。草稿法案とともに出された協議用文書には「"DSPD"に対する独立した立法はない。重度人格障害を有しまた社会への高度のリスクを示す人々の小集団を指し示すその用語は新法案には現れない。人格障害者は他の精神障害者と全く同じやりかたで治療される」とある。これは上記の方策があればDSPDに対する特別な規定は必要ないためであり、政府の方針は変わっていないと考えるべきである。
ここである人格障害者についてシミュレートしてみよう。犯罪行為をおかしたものについては、従来治療不可能とされたような人格障害者も刑事セクションでは病院命令、制限命令の対象となる。犯罪をおかしていないものも、なにものかの申請により地域あるいは病院において強制的な評価が行われ、精神保健審査会の命令により地域あるいは病院において強制治療が行われる。入院となったものについては、単なる収容でもありうる「ケア」が行われ、退院は法律家が議長である精神保健審査会によって統制されるという形で不定期拘禁が可能となる。地域で強制評価・治療を受けるものについては、従わなければ入院となりうる。
こうした、「治療可能性」概念の排除、精神障害の定義や治療の定義の拡大、地域治療命令の導入などによる強制力の範囲の拡大に対して、英国の精神科医、精神保健に関わる諸団体は懸念を表明している。
2000年の白書に対しては井原らが報告したようにSzmuklerやEastmanといった著名な精神科医が犯罪予測の困難さやDSPDが医学的概念か否かの問題などから反対を表明した(9)。また再犯予測の問題に関して、Buchananらは、英国政府が1999年の文書「DSPDの管理」で挙げている数字からDSPDの暴力のベースレートを9.5%と算出し、基準を満たした21の再犯予測研究から得られた平均の感度(0.52)と特異度(0.68)を用いると、一つの暴力行為を防止するためには控えめに計算しても6人の人が拘禁される必要があると報告した(2)。
草稿法案に対しても反応が出始めている。Birminghamは、重度人格障害をもつ危険な人々へのサービスは開発されるべきであるが、政府の社会防衛戦略が懸念される限り、不安定な精神に基づいて危険な人々を拘禁するために精神保健立法を用いる駆り立ては支持を失い始めていると述べ、草稿精神保健法案は他者への危険を示す人々をわなに掛ける広い網である、予防拘禁の機会を作り出すなどとして反対している(1)。
法案に賛成する意見もある。Sugarmanは、草稿法案においては強制治療には患者が医学的治療の提供を正当化するほどの性質あるいは程度をもつ精神障害を有しなければならないということが求められ、これは現行のものよりもよい治療可能性条項であるなどとして法案に賛成している(17)。しかし精神障害の定義と治療の定義の広さを考えれば、この主張はあまり説得力がないように思われる。
英国精神医学会Royal College of Psychiatristsと法曹協会law societyは草稿法案の発表直後に共同声明を出し、新たな精神保健審査会は600人以上の精神科医を必要とするがそれだけの人数を新たに補充することは不可能で、現在いる精神科医をそれにまわせば直接に患者の治療にあたる医師が減り、サービスと公共の安全は低下する、また危険性の強調は精神疾患をもつ人々への偏見を更に強くするなどの理由をあげて、「その提言は根本的に欠陥があり、現在の提言を拒否する」と表明した(14)。その後英国精神医学会は『草稿精神保健法案と協議のための文書に対する応答』という文書を公表し、強制の基準のゆるみや除外規定の削除から巨大な数の精神障害者が強制治療の対象となること、退院等の権限が責任医から奪われれば犯罪をおかしていないものまで制限命令下の犯罪者と同等の拘禁を受けることになるだろうこと、法案の実行には相当な人的財政的費用を必要とし、それによりサービスの提供は損害を受けることなどを挙げて全面的に法案に反対を表明している(15)。
精神保健ボランティア団体Mindも草稿法案に反対を表明している。Mindは1983年の法改正においても大きな役割を果たした(16,18)、イングランドとウェールズにおける最大の精神保健ボランティア団体である。
Mindは今回の草稿法案に対して『提案された精神保健法改正に関するMindのブリーフィング』という文書を2002年8月に公表した(13)。それによれば、Mindは法案に対する深い失望を表明し、精神障害のより広い定義と強制のためのクライテリアのより広い一式から強制の範囲はより広げられること、地域治療命令は強制の行使を増加させ、人々を治療から追い散らすだろうこと、治療はhabilitationや治療的プログラムを全く含む必要のない「ケア」をもカバーするよう広く定義されること、再犯予測は不可能であるため実行不能であること、これらの提言は公衆の間の精神障害者は危険であるとの偏見を強固にすることなどに懸念を示し、「早期介入のためのサービスの改善があれば、また刑事司法パワーのよりよい提供があれば、より大きなものが達成されるだろう」と提案する。1999年の政府文書『DSPDの管理』への応答である方針報告書『内務省／保健局の協議文書『DSPDの管理』へのMindの応答』(12)では、「精神保健法と治療可能性の連結が破られれば、精神科医を一層社会統制の代理人にしてしまう。また治療不可能な犯罪者のグループは、分離されない限り治療体制を崩壊させることと、精神保健上の問題と危険性の公衆の心の中での連結を強化することから精神疾患のラベルへのスティグマを増加させることの両方から、他の精神障害者にとって有害である」「犯罪者の場合は、法的責任を問うことができる場合は刑事司法処分が最も適切である」と刑事司法システムと精神保健システムのそれぞれの役割を明確にしてそれぞれの中で改善が図られるべきだとし、現在の問題の本質は「人格障害とされる個々人への適切なサービスを欠いている」ことであり、「提案されるような強制力の行使ではなく、早期介入などの適切なサービスが確立されるべきである」とする。また診断と評価に関して、「人格障害の診断は臨床家の間で一致率が低く、その診断に基づいて不定期の拘禁を計画できるほどに十分に制度の高い診断ではない」こと、また再犯予測に関して、「リスクアセスメントへのアプローチとして最近保険数理的あるいは統計的テクニックが脚光を浴びているが、その方法には例えば、アメリカ合衆国における暴力犯罪の40%から50%の間が黒人によっておかされており、そして80%から90%が男性によるといわれている結果として、実務家は黒人男性を白人女性よりも危険である見込みがあるとラベリングすることに自信をもつだろうという倫理的ジレンマが伴う」とし、また「予測のエラーにより影響をこうむる人々に目を向けるべきである。2000人の人がいて、その20%（400人）が最重大犯罪を犯すことに向かうと仮定する（オランダのTBSシステムにおけるベースレートに基づく）。その標本に対する90%の感度と95%の特異度をもつツール（現在利用可能ないかなるものよりずっと良い）は暴力に向かう360人を同定するのに成功し、40人は見逃し、そして100人の暴力に向かわない人を誤って予測する」として、そのような高い代償が妥当かどうか疑問に思うとしている。
なお、川本は「（2000年の白書に関して）Mindは、政府案に賛成ではあるが、この法案の成立に時間のかかることを指摘している」と述べているが(11)、上記のようにMindが早い段階からほぼ全面的に反対を表明していることは明かであり、この記述には根拠がなく議論をミスリードするものである。
ここで英国制度をモデルにしているといわれる「心神喪失者医療観察法案」について精神病質問題を中心に検討を加える。
本法案では、裁判官と精神科医の合議体における入院と退院の決定における判断事項は、「入院をさせて医療を行わなければ心神喪失または心神耗弱の状態となった精神障害のために再び対象行為を行うおそれがある」かどうかであり、「治療可能性」要件は含まれないおそれがある。そのため、この制度が動き出せば、治療不可能な精神病質者がシステムに取り込まれていくおそれがある。それは最終的な判断の権限を裁判官が有する場合に特にそうであろう。
わが国では、精神病質に基づく犯行は原則として心神喪失ないし心神耗弱ではなく起訴の対象であり、責任能力判断が正当に行われれば精神病質者は原則として本法案の対象とはならないはずであるが、現状でも、簡易鑑定における精神病質者の２割が心神耗弱あるいは喪失とされている（平成１３年度厚生科学研究）という実態があり、起訴便宜主義の問題とずさんな簡易鑑定から、本来有責であるはずの精神病質者の相当数が不起訴とされ、精神医療システムに移されている。精神病質者を無期限に拘禁できるシステムができれば、さらに検察官による精神病質者の責任能力判断が無責に傾くおそれもある。また、一旦精神病質者が心神喪失あるいは耗弱とされこのシステムに入れば、その後の再犯でも個別の事例の検討はなされず自動的に責任能力の判断がなされることとなるおそれがある。以上のことからも、心神喪失者医療観察法案にもとづく新しいシステムに精神病質者が多く取り込まれることになる見込みが高い。
あらたなシステムに治療不可能な精神病質者が多く取り込まれる結果起こってくることとしては、英国のAshworth病院での不祥事をみるまでもなく、治療体制は崩壊するおそれが高い。それとともに、精神科医、看護師は刑務所看守化していかざるを得ない。また再犯予測不能に基づく長期の不当拘禁あるいは退院後の再犯の問題がある。前者については、上述のBuchananの数字を用いれば、犯罪をおかすと予測され拘禁される６人の精神病質者のうち５人、約８３％は実際には犯罪をおかさない。これはとうてい看過できる数字ではない。後者についてはそもそも医療の問題ではないかもしれない犯罪行為のために精神医療に非難と責任が、精神障害者には精神障害者は危険であるとの偏見がもたらされる。
また、これらの問題は特別システム内部にとどまらず、一般精神医療にも波及すると考えるべきである。精神病質者の責任能力判断が無責に傾けば新たなシステムに乗らない精神病質者が２４条通報、２５条通報を通じて一般精神医療に現在以上に流し込まれる。多くの精神科医は精神病質者は例外的状態を除いては強制入院の適応とはならないと考えていると思われるが、指定医療機関において精神病質者が「治療」ができるという建前ができれば一般精神医療においてもそうせよとの圧力が強まり、それに抵抗するすべを失う。こうして精神病質が医療化されればその犯罪行為の責任は精神医療に負わされることとなる。
英国の現状が教えてくれることは、精神医療が刑事政策的役割をになうことを求める要求を当然のこととして受け入れれば、そうした要求はなくなるのではなく、際限なく強まるということである。そうした圧力に対して、英国の精神科医達は懸命の抵抗の努力を続けている。それと対比してわが国の精神科医の間ではそうした議論が乏しすぎるといわざるを得ない。英国の現状は日本の明日である。
